Form | Fizyonişantaşı I Yaşam Akademisi I Fizyoterapist Eşliğinde Pilates I Reformer

Fizyonişantaşı I Yaşam Akademisi I Fizyoterapist Eşliğinde Pilates I Reformer

Anasayfa
Hakkımızda
Hizmetlerimiz
Ekibimiz
Blog
İletişim

0532 792 53 56

Company

İsim Soyisim *

Medeni Durum *

Mesleğiniz *

Cinsiyet *

Yaş *

Boy *

Kilo *

E-posta *

Şehir *

Telefon *

TANISI KONULMUŞ HASTALIĞINIZ

var

Yok Var ise

Tanısı Konulmuş Hastalığınız Varsa Yazınız.

BİRİNCİ DERECE AKRABANIZDA KRONİK HASTALIK

var

Yok Var ise

Birinci Derece Akrabanızda Kronik Hastalık Var ise Yazınız

DÜZENLİ KULLANDIĞINIZ İLAÇ(LAR)

var

Yok Var ise

Düzenli Kullandığınız İlaçlar Var ise Yazınız.

GEÇİRDİĞİNİZ İŞLEM / AMELİYAT

var

Yok Var ise

Geçirdiğiniz Ameliyat Var ise Yazınız.

BESİN ALERJİSİ(LERİ)

besinvar

Yok Var ise

Besin Alerjiniz Var ise Yazınız.

İDRAR SÖKTÜRÜCÜ / LAKSATİF / ZAYIFLAMA İLACI / KUSMA ÖYKÜSÜ

idrarkusmavar

Yok Var ise

İdrar Söktürücü / Laksatif / Zayıflama İlacı / Kusma Öyküsü Var ise Yazınız.

GÜNLÜK UYKU DÜZENİNİZ

uykuvar

Yok Var ise

Günlük Uyku Düzeniniz Var ise Yazınız.

REGL DÜZENİNİZ

reglvar

Yok Var ise

Regl Düzensizliğiniz Var ise Yazınız.

SİNDİRİM SİSTEMİ

Düzensiz Tuvalet Alışkanlığınız

Yok Var ise

Düzensiz Tuvalet Sıkıntınız Var ise Yazınız.

Kabızlık, İshal, Ülser, Reflü, Bulantı, Yutma Güçlüğü

Yok Var ise

Sindirim Sistemi Probleminiz Var İse Yazınız.

Midenize Dokunan Yiyecek veya İçecek

Yok Var ise

Midenize Rahatsızlık Veren Herhangi Bir Yiyecek veya İçecek Var ise Yazınız.

ALIŞKANLIKLARINIZ

Öğün Düzeni

Yok Var ise

Öğün Düzeni Var ise Yazınız.

Atlanan Öğün

Yok Var ise

Atlanan Öğün Var ise Yazınız.

Ara Öğün Alışkanlığı

Yok Var ise

Ara Öğün Alışkanlığı Var ise Yazınız.

Atıştırma Alışkanlığı

Yok Var ise

Atıştırma Alışkanlığı Var ise Yazınız.

Vazgeçilmez Besin

Yok Var ise

Vazgeçilmez Besin Var ise Yazınız.

Tüketmediğiniz Besin

Yok Var ise

Tüketmediğiniz Besin Var ise Yazınız.

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı

Yok Var ise

Dışarıda Yemek Yeme Alışkanlığı Var ise Yazınız.

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı

Yok Var ise

Hızlı Yemek Yeme Alışkanlığı Var ise Yazınız.

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı

Yok Var ise

Gece Yemek Yeme Alışkanlığı Var ise Yazınız.

Psikolojik Durumunuz Beslenmeyi Etkiler Mi?

Yok Var ise

Psikolojik Durumunuz Beslenmenizi Etkiliyorsa Açıklayınız..

GÜNLÜK TÜKETİM MİKTARINIZ

Su

Su Tüketim Miktarınızı Yazınız

Maden Suyu

Maden Suyu Miktarınızı Yazınız.

Asitli İçecekler

Asitli İçecek Tüketim Miktarı Yazınız.

Şeker

Şeker Tüketim Miktarı Yazınız.

Tatlandırıcı

Tatlandırıcı Tüketim Miktarı Yazınız.

Alkol

Alkol Tüketim Miktarı Yazınız.

KİLO ALMA / VERME ÖYKÜNÜZ

Ne Zaman Kilo Almaya / Vermeye Başladınız?

Kilo Alma Verme Zamanınızı Yazınız...

Şu Ana Kadar Görülen En Yüksek / En Düşük Kilonuz?

En Yüksek ve En Düşük Kilonuzu Yazınız..

Kilo Alma / Verme Sebebiniz Sizce Nedir?

Kilo Alma / Verme Sebeplerinizi Yazınız...

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı / Süresi / Sonuç?

Daha Önce Uygulanan Diyet Programı - Süresi ve Sonuçlarını Yazınız..

Geri Alındıysa / Verildiyse Kaç Kilo

Alınan ve Verilen Kiloları Yazınız..

Hedeflediğiniz Kilo Nedir?

Hedef Kilonuzu Yazınız.

FİZİKSEL AKTİVİTE ÖYKÜNÜZ

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite Var Mı?

Düzenli Olarak Yaptığınız Bir Fiziksel Aktivite

GÜN BOYU BESLENMENİZİN ÖĞÜN SAATLERİ / İÇERİĞİ / PORSİYON MİKTARLARI OLMAK ÜZERE YAZAR MISINIZ?

Kahvaltı:

Kahvaltıda Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

Ara Öğün:

Ara Öğünde Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

Öğle Yemeği:

Öğle Yemeğinde Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

Ara Öğün:

Ara Öğünde Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

Akşam Yemeği:

Akşam Yemeğinde Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

Ara Öğün:

Ara Öğünde Yediğiniz Yiyecekleri ve Porsiyonlarını Yazınız.

BUNLARIN DIŞINDA BİLMEMİ İSTEDİĞİNİZ BİR ŞEY VAR İSE NOT EDİNİZ...

Diğer Sorunlar..

Yukarıdaki Bilgilerin Doğruluğunu Onaylıyorum.

* Yukarıdaki Bilgilerin Doğruluğunu Onaylıyorum.

Hızlı Linkler

Anasayfa
Fizyoterapist Sedef Efeoğlu
İletişim
KVKK Aydınlatma Metni

Hizmetler

Klinik Reformer Pilates
Hamile Pilatesi
Meme Kanseri Rehabilitasyon
Face Strong - Yüz Fizyoterapisi

İletişim Adresi

Meşrutiyet Mh. Valikonağı Cad. Osmanbey Apt.No 117 Daire 5 Şişli/İstanbul
0532 792 53 56
info@fizyonisantasi.com

Fizyonişantaşı

Bizlere iletişim hattımızdan hızlıca ulaşabilirsiniz.

(+90) 532 792 53 56

WhatsApp
Telefon
Instagram